Nvidia ne fabrique pas de médicaments. Et pourtant, il pourrait devenir le géant de la santé de demain

Pendant la crise du Covid-19, les biologistes médicaux sont sortis de l'ombre. Les Français ont découvert la PCR, le séquençage des variants et compris qu'avant de soigner, il fallait diagnostiquer. Pourtant, une fois la crise passée, la biologie médicale est redevenue discrète, alors même qu'elle est au cœur des grandes révolutions de la médecine. Pour ce nouvel épisode des Mardis de l'innovation en santé du Laboratoire de la République, nous recevons Mathieu Kuentz, biologiste médical, praticien hospitalier, président de la Commission médicale d'établissement du Centre hospitalier Henri-Mondor d'Aurillac et président de la Commission médicale de groupement du GHT du Cantal. Auteur d'un mémoire à Sciences Po Paris consacré au financement de l'innovation en biologie médicale, il défend une idée simple : un diagnostic plus précoce et plus précis n'est pas une dépense supplémentaire, c'est un investissement qui améliore les soins, renforce notre système de santé et participe à notre souveraineté sanitaire. Avec lui, nous reviendrons sur cinq questions essentielles : pourquoi la biologie médicale est devenue un levier stratégique de la médecine de précision ; comment financer l'innovation diagnostique dans un système sous contraintes ; en quoi les nouvelles technologies, de l'intelligence artificielle aux biomarqueurs, transforment déjà la prise en charge des patients ; quels enjeux de souveraineté industrielle et de santé publique se jouent derrière ces innovations ; et enfin, quelles réformes sont nécessaires pour que la France ne prenne pas de retard. 1. Comprendre les mutations en cours Le Laboratoire de la République : Vous observez depuis plusieurs années les évolutions de la biologie médicale. Quelles sont, selon vous, les innovations qui vont transformer le plus profondément la santé dans les dix prochaines années ? Mathieu Kuentz : Je commencerais par rappeler un chiffre qui résume tout : la biologie médicale représente moins de 3 % des dépenses de santé, mais elle conditionne environ 70 % des décisions médicales. C'est le poste le plus stratégique et le plus sous-estimé de la médecine. Et ce n'est pas nouveau : depuis deux siècles, c'est la biologie qui fait avancer la santé, sur le versant diagnostique comme sur le versant thérapeutique : du dosage de la glycémie qui a rendu le diabète traitable à l'antibiogramme qui guide l'antibiothérapie, jusqu'au séquençage du génome humain. À chaque saut technologique, c'est elle qui a déplacé la frontière du possible. Les dix prochaines années ne feront pas exception, et trois ruptures vont y peser. La première, c'est la génomique appliquée au soin courant : le séquençage haut débit, qui fait passer l'oncologie et la génétique des maladies rares d'une logique de symptôme à une logique de cible moléculaire. La deuxième, c'est la biologie moléculaire infectieuse rapide : ces PCR syndromiques multiplex qui, en quelques heures, identifient un agent pathogène et potentiellement un gène de résistance, là où il fallait attendre des jours : un levier majeur contre l'antibiorésistance. La troisième, et c'est sans doute la plus transversale, c'est l'irruption de l'intelligence artificielle, dans toutes ses dimensions : l'exploitation des métadonnées biologiques à l'échelle des populations, le traitement des séquençages génomiques, l'analyse d'image en cytologie ou en microbiologie, jusqu'à la prévention et le repérage précoce des patients à risque. L'IA ne remplace pas la biologie ; elle démultiplie sa capacité à transformer la donnée en décision. Mais le vrai changement n'est pas technologique, il est conceptuel. Ce qui compte, ce n'est plus le coût d'un test, c'est son informativité : sa capacité à réduire l'incertitude d'une décision. Un dosage à quelques dizaines d'euros qui oriente une greffe à plusieurs centaines de milliers d'euros n'a rien d'un acte « bon marché » : c'est un acte décisionnel. Tant qu'on ne raisonnera pas ainsi, on continuera à payer ces innovations comme des prestations techniques, et non comme ce qu'elles sont — des décisions médicales. La médecine personnalisée est souvent présentée comme une révolution. Où en sommes-nous réellement aujourd'hui ? Elle est déjà là, et ce n'est pas une promesse : c'est une pratique quotidienne. Le cœur, c'est l'oncologie et l'oncohématologie. Le séquençage haut débit, ou NGS, permet aujourd'hui d'identifier, sur la tumeur ou sur la moëlle, les mutations qui prédisent la réponse ou la résistance à une chimiothérapie, et donc d'orienter d'emblée vers la bonne molécule au lieu de traiter à l'aveugle. On ne donne plus le même traitement à tout le monde : on le choisit en fonction du profil moléculaire de la maladie. Et la même logique gagne l'infectiologie : l'identification moléculaire rapide d'un pathogène et de ses résistances permet de sortir au plus vite de l'antibiothérapie probabiliste : ce traitement « au cas où », à la fois coûteux et l'un des moteurs de l'antibiorésistance. Personnaliser, c'est exactement cela : le bon traitement, pour le bon patient, au bon moment. Le problème, ce n'est donc pas la technique : c'est le financement et la diffusion. Aujourd'hui, plus de six cents actes innovants sont coincés dans un dispositif dérogatoire en voie d'extinction, et les forfaits de séquençage les plus lourds (entre 880 et 2 200 euros l'acte) ne sont remboursés qu'à hauteur de 43 % de leur valeur théorique pour l'hôpital. Autrement dit : la France sait faire la médecine personnalisée, mais elle n'a pas encore construit le modèle économique qui permet de la rendre accessible à tous les patients, partout sur le territoire, en conservant la soutenabilité du système sans détruire nos capacités d'innovation. C'est exactement le sujet sur lequel j'ai travaillé dans le cadre du master Gestion et Politiques de Santé à Sciences Po Paris. L'intelligence artificielle fait beaucoup parler d'elle. Dans quels domaines de la biologie médicale apporte-t-elle déjà des résultats concrets ? L'IA en biologie, c'est moins le grand soir que beaucoup d'usages concrets qui s'installent. Elle est performante là où il y a de l'image et du volume : la pré-classification des cellules sanguines en hématologie, l'aide à l'interprétation des antibiogrammes en microbiologie. Elle est utile aussi en post-analytique : détection d'incohérences, contrôles de cohérence d'un résultat par rapport à l'historique du patient, repérage des prescriptions redondantes ou non pertinentes. Mais le plus prometteur est ailleurs, dans le travail sur les grandes masses de données. L'IA sait croiser des dizaines de biomarqueurs que l'œil humain ne peut corréler, et faire basculer la biologie du descriptif vers le prédictif : non plus seulement constater un résultat, mais anticiper une évolution. Elle est aussi devenue indispensable au séquençage : sans elle, on ne saurait ni traiter ni interpréter, à un coût raisonnable, les volumes considérables de données qu'un NGS génère — elle réduit à la fois le coût et la difficulté d'interprétation. Et elle ouvre un champ entièrement nouveau : la découverte de biomarqueurs inédits, des signatures qu'aucun œil clinique n'aurait isolées sans la puissance de calcul appliquée à de larges cohortes. Mais je veux être précis, l'IA n'est pas un biologiste. Elle amplifie la valeur informationnelle de l'acte, elle ne se substitue ni à la validation biologique ni au dialogue avec le clinicien. La vraie question qu'elle pose n'est pas « est-ce que ça marche ? » ; souvent oui ; mais « qui valide, qui est responsable, et comment finance-t-on un outil qui améliore la pertinence sans générer de recette à l'acte ? ». L'IA bute exactement sur le même mur que le reste de l'innovation diagnostique : un système de tarification qui paie le geste technique et reste aveugle à la valeur produite. 2. L'innovation diagnostique : un angle mort des politiques de santé ? Pourquoi parle-t-on beaucoup des innovations thérapeutiques mais encore relativement peu des innovations diagnostiques ? Parce que le médicament a tout ce qui rend une innovation visible : un industriel qui le porte, un prix de marché, un Comité économique des produits de santé qui le négocie, une liste en sus pour les molécules onéreuses, un mécanisme d'accès précoce qui le finance avant même son inscription définitive, et surtout une visibilité et un bénéfice tangibles pour le patient. Le diagnostic, lui, n'a rien de tout cela de visible et reste invisible. Pour la biologie, le forfait innovation a été conçu pour les dispositifs médicaux, pas pour nos actes ; l'article 51 finance des organisations, pas des cotations d'actes ; il ne reste, en pratique, qu'un seul outil, le RIHN (le référentiel des actes innovants hors nomenclature). Et, bien que perfectible, ce n'est pas le développement de l'innovation qui souffre le plus : c'est son passage en droit commun, son entrée en routine dans la prise en charge des patients. Le diagnostic souffre aussi d'une invisibilité comptable : à l'hôpital public, le coût d'un examen réalisé pendant un séjour est noyé dans le tarif global du séjour, sans facturation séparée. La biologie hospitalière, c'est 40 % des dépenses de biologie du pays (environ 3,4 milliards d'euros) et pourtant l'Inspection générale des affaires sociales et l'Inspection générale des finances (IGAS-IGF) la décrivent comme « moins connue, dans ses coûts comme dans sa production » que la biologie de ville. On ne défend bien que ce qu'on voit : l'innovation diagnostique est un angle mort parce qu'elle est, littéralement, invisible dans nos comptes comme aux yeux des patients. Peut-on considérer qu'un diagnostic plus rapide ou plus précis constitue déjà en lui-même une innovation majeure pour le patient ? Absolument, et plusieurs exemples peuvent l'illustrer. Tout d'abord en cardiologie, avec les troponines ultrasensibles : la Société européenne de cardiologie a validé des algorithmes à une heure. Si le taux est bas à l'arrivée et n’évolue pas significativement une heure plus tard, on écarte l'infarctus avec une valeur prédictive négative supérieure à 99 %. Le patient sort en une heure au lieu de douze ou vingt-quatre. Les études montrent une réduction du temps de passage aux urgences de 33 à 50 %, et une étude britannique chiffre l'économie à plus de 2 000 livres par patient, essentiellement en évitant des séjours en soins intensifs. Là, le « plus rapide » n'est pas un confort : c'est l'innovation. Mais l'exemple qui illustre le mieux cette valeur, c'est le panel PCR multiplex sur liquide céphalo-rachidien, aux urgences. Face à une suspicion de méningite, il permet d'identifier l'agent responsable en moins de deux heures, là où une culture classique demande cinq jours. Et si l'on fait le micro-costing (reconstruire le gain réel, poste par poste) cet acte coté 270 euros génère de l'ordre de 1 700 euros d'économies par patient soit un rapport de 1 à 6. Voilà ce que « plus rapide » veut dire concrètement. Et enfin, un dernier exemple : l'identification des résistances aux thérapeutiques anticancéreuses réduit les pertes de chances liées à l'usage d'une thérapeutique de première ligne inefficace. En biologie et à bon escient, le temps, c'est la réduction d'une perte de chance, mais aussi des coûts pour notre système de santé et c'est précisément ce que les restructurations industrielles de la dernière décennie ont oublié. En consolidant les laboratoires loin des patients, on a allongé les délais de rendu sans jamais les mesurer. Un diagnostic juste qui arrive trop tard a perdu une grande partie de sa valeur. Vous défendez l'idée que les tests diagnostiques génèrent des économies pour le système de santé. Comment mesurer cette valeur ? En reconstituant la chaîne complète des coûts évités, et non en regardant le seul prix du test. Le cas d'école, c'est le dépistage prénatal non invasif de la trisomie 21 (DPNI), une innovation qui a, en quelques années, transformé tout un pan du dépistage. Avant, on confirmait un risque élevé par amniocentèse, un geste invasif porteur d'un risque de fausse couche de 0,5 à 1 %. Aujourd'hui, une simple prise de sang à environ 390 euros, qui détecte l'ADN fœtal circulant avec une spécificité supérieure à 99 %, a divisé par deux le nombre de gestes invasifs : on est passé d'environ 24 400 amniocentèses en 2016 à 13 400 en 2023, soit près de 11 000 actes invasifs évités chaque année. Rien que pour l'Assurance maladie, l'amniocentèse et son cortège (l'acte lui-même, la consultation, le caryotype, l'échoguidage, la surveillance) c'est de l'ordre de 700 euros par geste, donc environ 7,7 millions d'euros d'économies directes par an. Mais l'essentiel n'est pas là. Il est dans deux dimensions que la tarification à l'acte ne voit jamais. D'abord le risque de fausse couche : sur 24 000 gestes, l'amniocentèse provoquait de l'ordre de 120 pertes fœtales par an soit 120 grossesses désirées interrompues par le geste de confirmation lui-même. Ces fausses couches évitées, leur coût médical est modeste, quelques dizaines de milliers d'euros, mais le coût humain et psychologique, lui, est tout simplement hors de prix. Ensuite les coûts sociaux : chaque amniocentèse évitée, ce sont des arrêts de travail en moins. Au total, environ 22 000 journées d'arrêt évitées par an, un peu plus d'un million d'euros d'indemnités pour l'Assurance maladie, mais surtout près de 4,4 millions d'euros de productivité préservée pour les employeurs. Personne, dans la nomenclature, ne « voit » ces 4,4 millions. Quand on agrège tout cela, le bilan devient parlant. La collectivité investit 46,8 millions d'euros pour rembourser le test aux 120 000 femmes éligibles chaque année. En face, le bilan strict de l'Assurance maladie reste négatif (de l'ordre de 33 millions d'euros nets) parce que le test coûte plus cher que les seules amniocentèses qu'il remplace. Mais le bilan sociétal élargi, lui, est positif et incontesté : intégrez les gains de productivité, les fausses couches évitées, l'anxiété maternelle épargnée, et le coût par année de vie pondérée par la qualité tombe très en dessous des seuils d'acceptabilité usuels. Le DPNI démontre tout : mesurer la valeur d'un diagnostic, ce n'est pas regarder son prix, c'est suivre la valeur sur toute la chaîne médicale, humaine, sociale bien au-delà du flux comptable d'un seul payeur. Et c'est valable partout. Prenez la maladie rénale chronique : un suivi au stade 3 coûte environ 3 000 euros par an, la dialyse au stade terminal en coûte 80 000. Deux examens simples (la créatinine et le rapport albumine/créatinine) suffisent à repérer tôt le risque et à changer la trajectoire. Là encore, l'acte est dérisoire, la valeur évitée colossale. Reste une difficulté : éviter une réadmission est bénéfique pour le payeur, mais pas forcément pour l'établissement, dont la réadmission aurait été une recette. C'est tout l'enjeu du micro-costing et de l'évaluation médico-économique : changer d'échelle, raisonner en valeur pour le système entier. Tant que chacun reste dans son silo comptable, la valeur du diagnostic échappe à tout le monde. 3. Le financement de l'innovation Le dispositif RIHN a permis l'accès à de nombreux actes innovants. Pourquoi est-il aujourd'hui nécessaire de le réformer ? Le RIHN a été conçu en 2015 comme un sas transitoire, le temps qu'un acte innovant fasse ses preuves avant d'entrer dans le droit commun. Il est devenu un régime structurel, et il s'est grippé pour deux raisons. D'abord, c'est une enveloppe fermée : plus les volumes augmentent, plus le taux de couverture s'effondre : il est passé de 83 % en 2016 à 43 % en 2023. Ensuite, le décret de mars 2024 a programmé son extinction par une décote annuelle, initialement de 20 % par an, ce qui revenait à éteindre le financement en cinq ans. Finalement, cette décote a été ramenée à 10 % par an pour les actes non évalués favorablement par la Haute Autorité de santé (HAS). L'entrée de nouveaux actes innovants passe désormais par un « RIHN 2.0 » plus exigeant. Le RIHN historique inscrivait des actes sur un dossier scientifique parfois mince, voire, pour la liste complémentaire, sur simple demande de gestion comptable. Le nouveau cadre, désormais ancré dans le Code de la sécurité sociale, doit conditionner le financement dérogatoire à la production d'études en vie réelle documentées : durée de séjour évitée, antibiothérapie épargnée, complications prévenues, mesurées sur des cohortes réelles. Autrement dit, transformer la période dérogatoire (qui n'était qu'une salle d'attente) en une véritable phase de démonstration de la valeur, pour que le passage en droit commun se décide enfin sur la preuve, et rapidement. Mais le réel problème, c'est l'impact du passage en droit commun. Dans les conditions actuelles, ce passage est devenu un piège pour l'hôpital public : source de déficit, de déstructuration d'une partie de ses laboratoires de biologie médicale, de ses compétences, et de sa capacité à faire émerger les innovations de demain. Les examens intégrés à la NABM (la Nomenclature des actes de biologie médicale) sont absorbés dans le GHS, le groupe homogène de séjour, des établissements publics : ils deviennent une charge, de surcroît totalement invisible pour nos tutelles, et ne constituent une recette que lorsqu'ils sont réalisés en externe. La conséquence est systémique : l'incapacité de conserver en routine des actes innovants pour nos établissements publics, donc d'en faire bénéficier nos patients et de faire émerger de nouvelles innovations. Devant des déficits croissants, l'abandon de ces actes induira une perte de chance pour les patients, un allongement de la durée moyenne de séjour et une fragilisation de nos plateaux techniques. Nos CHU sont les incubateurs de l'innovation diagnostique du pays : quand l'acte qui faisait vivre leur plateau devient déficitaire, la mécanique est implacable : on réduit l'activité, puis on externalise, puis on ferme le laboratoire. Et en détruisant les laboratoires de biologie médicale de nos CHU, on ne perd pas seulement une recette : on casse la chaîne qui produit les données biologiques, forme les biologistes, découvre les nouveaux biomarqueurs et valide les nouveaux tests avec les industriels. On scie la branche sur laquelle repose toute notre capacité d'innovation. C'est cela, le vrai danger d'un passage en droit commun mal pensé. Quels sont les principaux risques si la France ne parvient pas à mieux financer l'innovation diagnostique ? Le premier risque est chiffrable, service par service. Quand plus du tiers des recettes d'une activité dépend d'un financement qui s'éteint, les comptes basculent : pour un seul service réalisant 200 panels de séquençage par an, la perte nette atteint 171 000 euros, l'équivalent d'un poste de praticien hospitalier. Trois disciplines sont en première ligne, parce qu'elles concentrent l'activité innovante : l'oncogénétique, la génétique et la microbiologie. Mais le risque le plus grave dépasse la comptabilité : il est stratégique. C'est cette chaîne d'incubation (production de données cliniques, formation des biologistes, validation des tests avec les industriels) qui se rompt, et avec elle notre capacité collective à produire l'innovation de demain. D'autres pays l'ont compris et l'ont institutionnalisée : le Québec a inscrit dans son organisation publique cette fonction d'incubateur que la France, elle, laisse reposer sur l'autofinancement d'hôpitaux déjà déficitaires. Au fond, c'est une question de souveraineté diagnostique : voulons-nous rester un pays qui conçoit ses tests, ou devenir un pays qui se contente de les acheter ? Vous insistez sur l'importance des données de vie réelle et des évaluations médico-économiques. Pourquoi sont-elles devenues indispensables ? Parce que la valeur d'un acte diagnostique n'est pas dans son coût de production, elle est en aval : dans la durée de séjour qu'il raccourcit, les complications qu'il évite, l'antibiothérapie qu'il permet de désescalader. Une méta-analyse sur 27 études et plus de 17 000 patients montre qu'une PCR multiplex rapide réduit la durée de séjour d'environ un jour. Au Canada, le couplage d'une plateforme microbiologique automatisée à un programme de bon usage des antibiotiques a réduit de 28 % les dépenses d'antibiotiques. Ces bénéfices, aucune nomenclature française ne sait aujourd'hui les capter. Or on ne valorise que ce qu'on mesure. Tant qu'on ne relie pas chaque acte de biologie au séjour pour lequel il a été réalisé, on est incapable de démontrer la durée de séjour évitée. C'est pourquoi je propose un « FICHCOMP biologique » : une infrastructure de traçabilité reliant chaque acte au séjour, qui rendrait enfin mesurable l'impact réel. Sans cette donnée de vie réelle, le passage d'une tarification par le coût à une tarification par la valeur reste un vœu pieux. Le micro-costing est encore peu connu du grand public. En quoi cette approche peut-elle changer la manière d'évaluer les innovations de santé ? Le micro-costing, c'est l'art de reconstituer le coût réel et complet d'une prise en charge, poste par poste, au lieu de se contenter d'un forfait moyen. J'en donnais l'exemple avec le panel infectieux des urgences : on ne mesure sa vraie valeur qu'en additionnant la réanimation évitée, l'antibiothérapie épargnée et les complications prévenues, et non en regardant le seul prix de l'acte. C'est seulement à ce niveau de finesse qu'apparaît la valeur d'une innovation. Cette approche change la donne parce qu'elle déplace le débat. Aujourd'hui, on fixe le tarif d'un acte sur son coût analytique (réactifs, automate, main-d'œuvre). C'est un paradigme appauvri : il ignore tout ce que l'acte fait économiser ailleurs. Le micro-costing rend ces externalités visibles et chiffrables. La condition, c'est de disposer de bases de coûts homogènes : la Base d'Angers existe, mais elle est volontaire et hétérogène. Je propose un référentiel national standardisé, piloté par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et la Direction générale de l'offre de soins (DGOS), sans lequel toute tarification par la valeur restera théorique. 4. Santé publique et souveraineté sanitaire La crise du Covid a mis en lumière l'importance des capacités diagnostiques. Avons-nous tiré toutes les leçons de cette période ? En partie seulement. Le Covid a d'abord prouvé une évidence qu'on avait oubliée : sans capacité diagnostique, un pays est aveugle. L'État a solvabilisé pour 7 milliards d'euros de tests PCR en deux ans, et ce n'était pas du gaspillage : c'est cet acte innovant, déployé en quelques semaines, qui a permis de gérer pour partie les vagues successives. La PCR ne servait pas seulement à dire à un patient s'il était positif : agrégée, via des plateformes comme SI-DEP, elle a donné une veille épidémiologique en temps réel, capable de suivre la circulation du virus territoire par territoire. Et le séquençage a ajouté une couche décisive : détecter l'apparition des variants (Alpha, Delta, Omicron) et anticiper les vagues à venir. La biologie a été, là, l'instrument de pilotage de la crise. Mais c'est précisément là qu'on n'a pas tiré la leçon. Ce que le Covid a démontré, c'est que la France sait aller vite quand elle le décide : en quelques semaines, on a déployé une technique nouvelle, financé des actes, levé des verrous réglementaires. La capacité d'innovation existe. Le problème, c'est qu'en temps normal ce ressort est bloqué. Il a fallu une pandémie pour faire émerger ces avancées, et la crise passée, le système s'est refermé : un goulet d'évaluation de plusieurs années, une décote qui éteint les financements, une nomenclature figée. Autrement dit, nous ne savons faire émerger l'innovation que sous la contrainte de l'urgence ; le reste du temps, nous restons sclérosés. Voilà la vraie leçon mal tirée : on a vu que la capacité diagnostique était un bien stratégique, mais on n'a rien construit pour la faire vivre hors crise. Le Covid a aussi montré que ces capacités ne s'opposent pas : elles doivent être à la fois centralisées et de proximité. D'un côté, les vagues ont exigé des plateaux lourds, automatisés, à très haute cadence, et des plateformes de séquençage concentrées : c'est la centralisation. De l'autre, le dépistage de masse n'a fonctionné que parce qu'on a rapproché le test du citoyen, au plus près du terrain. Les deux logiques sont complémentaires : un diagnostic spécialisé consolidé sur des plateaux de référence, et un diagnostic courant rendu en proximité, au plus proche du patient. C'est exactement le modèle d'organisation territoriale qu'il faut bâtir. Enfin, et c'est peut-être le plus frustrant : le Covid a rendu la biologie visible. Pour la première fois, tout le pays parlait de PCR, de seuils, de sensibilité. Mais elle n'est devenue visible que comme un geste technique : l'écouvillon, le tube, le résultat positif ou négatif. On a réduit la discipline à sa prestation analytique, alors qu'elle a été bien davantage pendant la crise : un outil de décision collective, de pilotage de santé publique. Et elle peut être bien plus encore demain : un acteur clinique du parcours de soins, et non un simple fournisseur de résultats. Tant qu'on regardera la biologie comme un acte technique et non comme une spécialité médicale, on continuera de sous-estimer ce qu'elle apporte. La France dispose-t-elle encore des moyens nécessaires pour rester à la pointe de l'innovation en biologie médicale ? Sur le plan scientifique, oui : nos CHU savent faire, le plan France Médecine Génomique a structuré des plateformes de pointe, et le coût de production de notre biologie hospitalière publique (CHU comme centres hospitaliers) est compétitif, souvent inférieur au tarif de remboursement. Le savoir-faire n'est pas en cause. Ce qui menace, c'est le financement et les hommes. La démographie est alarmante : moins de 10 000 biologistes en France, en baisse de près de 7 % en dix ans, un âge moyen de 49,5 ans, et une spécialité tombée au 43e rang sur 44 dans le choix des internes en médecine. On forme moins, on attire moins, au moment précis où la discipline devient la plus technologique et la plus innovante. Donc oui, nous avons encore les moyens d'être à la pointe : mais c'est une fenêtre qui se referme. Si on laisse la décote éteindre les plateformes et la démographie s'effondrer, on aura, dans dix ans, accès à la science sans les moyens de la déployer, et surtout, nous n'en serons plus à l'origine. Comment concilier innovation, maîtrise des dépenses publiques et égalité d'accès aux soins ? Ces trois objectifs ne sont contradictoires que si l'on raisonne en coûts. Si l'on raisonne en valeur, ils convergent. Premier levier, la pertinence : l'OCDE estime que 20 % des examens de biologie sont non pertinents en France. L'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), avec son programme « juste prescription », a dégagé 23,6 millions d'euros d'économies, sans réforme, par la seule gouvernance interne. C'est de la maîtrise des dépenses qui finance l'innovation. Deuxième levier, valoriser par l'impact plutôt que comprimer le coût : payer un acte pour ce qu'il fait économiser, pas pour ce qu'il coûte. Troisième levier, la structuration territoriale : mutualiser les plateaux spécialisés tout en gardant en proximité l'ensemble des examens nécessaires, comme le Québec l'a fait avec son modèle OPTILAB : 500 unités regroupées en 11 grappes. C'est ce type de consolidation qui garantit qu'un patient du Cantal accède aux mêmes innovations qu'un patient parisien, via un partenariat avec son CHU de référence, celui de Clermont-Ferrand, tout en conservant un délai de rendu inférieur à une heure pour les urgences médicales. L'égalité d'accès n'est pas l'ennemie de l'efficience : bien organisée, elle en est la condition. 5. Regards sur l'avenir Si vous aviez une réforme prioritaire à proposer pour accélérer l'accès des patients aux innovations diagnostiques, laquelle serait-elle ? Sur le plan technique, plusieurs mesures d'urgence s'articulent. D'abord, créer une véritable traçabilité de l'ensemble des examens de biologie médicale en les rattachant au séjour, afin d'évaluer au plus juste les GHS et de permettre leur évolution. Ensuite, créer une « liste en sus » biologique temporaire pour les actes onéreux, exactement comme on l'a fait pour les médicaments innovants au moment de l'hépatite C, ce qui rendrait possible ce travail sur les GHS. Enfin, débloquer le goulet d'évaluation de la HAS en y intégrant les données de vie réelle. C'est ce qui permettrait à l'hôpital de réaliser un séquençage à 1 500 euros sans absorber la perte dans le tarif du séjour. J'y ajoute, pour les actes infectieux à fort volume, un « Forfait Infectiologique Hospitalier » dédié, qui compenserait le coût du forfait biologique réalisé aux urgences. Mais s'il ne fallait en retenir qu'une, ce serait moins une mesure qu'un changement de paradigme : cesser de tarifer le diagnostic à son coût de production, et le tarifer à sa valeur, à la décision qu'il permet, au séjour qu'il évite, à la complication qu'il prévient. Reconnaître, en somme, que le laboratoire n'est pas un centre de coût mais un centre de décision. Toutes les réformes techniques découlent de cette inversion — d'où la nécessité de tracer chaque acte et de le rattacher au séjour du patient. Comment imaginez-vous la biologie médicale en 2035 ? Je l'imagine, ou je l'espère, médicalisée, consolidée, augmentée et valorisée par l'impact. Médicalisée : le biologiste redevenu un acteur clinique du parcours de soins, qui conseille la prescription, interprète les résultats complexes, siège dans les réunions pluriprofessionnelles, et dont ce temps médical est enfin reconnu. Consolidée : des plateaux spécialisés mutualisés à l'échelle territoriale, des examens courants rendus au plus près du patient, permettant sa prise en charge au plus près de son domicile. Augmentée : ayant intégré tout ce que l'intelligence artificielle permet en matière de traitement de données, faisant émerger de nouvelles valeurs informatives : préventives, diagnostiques et thérapeutiques. Et valorisée par l'impact : un système qui paie l'information médicale produite, pas le tube. C'est le scénario favorable. Le scénario défavorable, c'est l'autre branche de l'alternative : des plateformes qui ferment une à une sous l'effet de la décote, se concentrant toujours davantage et s'éloignant des équipes de soins ; une externalisation croissante vers quelques groupes privés ; une discipline qui n'attire plus ; une démographie qui s'éteint. Entre les deux, ce ne sont pas les technologies qui trancheront, elles seront là, ce sont les choix politiques des cinq prochaines années. Quel message souhaiteriez-vous adresser aux décideurs publics qui travaillent aujourd'hui sur les réformes du système de santé ? Un message tient dans le titre de cet entretien : l'innovation diagnostique est un investissement, pas un coût. Quand un acte à quelques dizaines d'euros conditionne 70 % des décisions médicales, le réduire ligne à ligne dans un tableau budgétaire, c'est une fausse économie qui se paie ailleurs, plus tard, et plus cher. Je leur dirais aussi : ne laissez pas s'éteindre par une simple décote comptable ce qu'il a fallu vingt ans de recherche clinique hospitalière à construire. La fragmentation entre trois directions ministérielles (la santé, l'offre de soins, la sécurité sociale) fait qu'aujourd'hui personne ne porte une politique d'ensemble de la biologie hospitalière. Le premier acte de courage politique, ce serait de désigner un pilote et de reconnaître la biologie médicale pour ce qu'elle est : non pas une prestation technique à comprimer, mais le système nerveux informationnel de toute la médecine. Conclusions En une phrase : quelle innovation aujourd'hui émergente pourrait avoir demain l'impact le plus important sur la santé des Français ? Le séquençage de l'ADN tumoral sur une simple prise de sang, la biopsie liquide, va redéfinir le diagnostic, le traitement et le suivi des cancers, et demain, peut-être, leur dépistage. Existe-t-il un livre qui a changé votre regard sur la santé, l'innovation, la biologie ou l'action collective ? En quoi a-t-il influencé votre manière de penser et d'agir aujourd'hui ? Il y en a bien sûr plusieurs, mais je pense à la série S.A.R.R.A. de David Gruson. C'est un roman d'anticipation qui met en scène une crise sanitaire majeure pilotée par une intelligence artificielle. L'auteur y pose la question qui me paraît la plus juste sur l'IA en santé : non pas « la machine est-elle performante ? », elle l'est, mais « comment garder l'humain, et la décision médicale, au cœur du dispositif ? ». C'est ce qu'il appelle la garantie humaine de l'intelligence artificielle, un principe qu'il a contribué à faire reconnaître jusque dans la loi française. Ce livre a changé mon regard parce qu'il m'a fait comprendre que le vrai enjeu de l'innovation n'est pas seulement technologique : il est éthique et organisationnel. L'intelligence artificielle, le séquençage, la biologie de demain ne valent que si le biologiste médical reste celui qui interprète, valide et décide ; la technologie doit amplifier le jugement, jamais le confisquer. Je crois qu'il vaut toujours mieux anticiper, organiser et réguler l'innovation en amont que la subir une fois qu'elle est là. Rendez-vous mardi 7 juillet pour la prochaine note « Les mardis de l’innovation en santé » David Smadja est professeur d’hématologie à l’AP-HP et à l’Université Paris Cité, responsable de la Commission Santé du Laboratoire de la République. Léa Behr est CEO de RespublicIA et membre de la commission Santé du Laboratoire de la République.

Depuis plusieurs années, les performances de l’intelligence artificielle en médecine donnent lieu à des résultats parfois spectaculaires. Les grands modèles de langage réussissent des examens médicaux, répondent à des cas cliniques complexes et peuvent égaler, voire dépasser, les performances de professionnels sur certaines tâches diagnostiques. Mais est-ce vraiment la bonne question ? L’avenir de l’intelligence artificielle en santé ne se jouera probablement pas dans un duel entre le médecin et la machine. Il se jouera dans leur association. Pour le savoir, il faut désormais sortir des laboratoires, des benchmarks et des vignettes cliniques pour entrer dans le monde réel : celui des consultations, des patients, des prescriptions, des erreurs possibles, des contraintes de temps et des décisions quotidiennes. C’est précisément ce qu’a fait un essai pragmatique randomisé publié en 2026 dans Nature Medicine1. Son intérêt est majeur : il ne compare pas simplement une intelligence artificielle à un professionnel de santé. Il cherche à savoir ce qui se passe lorsque le professionnel est assisté par une IA générative dans sa pratique quotidienne. Et les résultats sont peut-être plus intéressants encore parce qu’ils sont nuancés. De l’IA des benchmarks à l’IA de la vraie vie L’étude a été menée dans 16 centres de soins primaires au Kenya. Au total, 103 clinical officers (des professionnels de santé qui assurent une grande partie des soins primaires dans un pays confronté à une importante pénurie médicale) ont été randomisés entre deux groupes : 52 utilisaient un dossier médical électronique intégrant une assistance par grand modèle de langage (LLM), tandis que 51 travaillaient avec le même dossier médical, mais sans cette assistance. Plus de 9 000 patients ont finalement été analysés. Le choix du Kenya n’est pas anodin. Dans de nombreux pays à ressources limitées, les professionnels de première ligne doivent prendre des décisions diagnostiques et thérapeutiques complexes sans pouvoir systématiquement solliciter un spécialiste ou un médecin senior. L’intelligence artificielle pourrait donc théoriquement constituer une forme d’expertise complémentaire immédiatement disponible. Mais les auteurs ont surtout fait un choix méthodologique essentiel : tester l’IA dans les conditions réelles du soin. Nous savons déjà que certains grands modèles de langage obtiennent d’excellents résultats lorsqu’on leur soumet des cas cliniques standardisés. Les auteurs rappellent eux-mêmes que des travaux sur des vignettes suggèrent que les LLM peuvent égaler ou dépasser les professionnels sur certaines tâches de diagnostic ou de triage. Mais les preuves prospectives dans la vraie vie restent beaucoup plus limitées. Or réussir un examen médical n’est pas soigner un patient. Un véritable copilote intégré à la consultation L’outil testé, appelé AI Consult, était directement intégré au dossier médical électronique. C’est un point essentiel. Le professionnel n’avait pas besoin d’ouvrir un chatbot, de copier le dossier du patient ou de rédiger une question spécifique. Au cours de la consultation, le système analysait automatiquement les données structurées et les textes saisis dans le dossier médical, puis générait des recommandations diagnostiques et thérapeutiques contextualisées. Le système pouvait signaler l’absence de problème, une difficulté mineure ou une situation critique grâce à un système visuel à trois niveaux. Mais surtout, le professionnel conservait la décision finale. Il pouvait accepter, modifier ou ignorer les suggestions formulées par l’intelligence artificielle. Nous sommes donc loin de l’image parfois fantasmée d’une intelligence artificielle autonome se substituant au médecin. Il s’agit plutôt d’un copilote clinique : une seconde capacité d’analyse, présente en permanence mais placée sous le contrôle du professionnel : Le résultat principal est… négatif. Et c’est probablement ce qui rend cette étude particulièrement intéressante. Le critère principal était exigeant et très concret : l’échec thérapeutique dans les 14 jours suivant la consultation, incluant notamment la persistance des symptômes, une réorientation non programmée vers un niveau de soins supérieur ou certains événements de sécurité. Résultat : l’IA n’a pas significativement amélioré ce critère. Un échec thérapeutique est survenu chez 2,2 % des patients du groupe assisté par IA contre 2,0 % dans le groupe contrôle. Après ajustement, la différence n’était pas statistiquement significative (aOR 0,77 ; IC à 95 % 0,55–1,08 ; P = 0,13). À l’heure où chaque nouvelle version d’un modèle d’intelligence artificielle donne lieu à des annonces de performances toujours plus impressionnantes, il est important de savoir écrire cette phrase : Dans cet essai, l’IA n’a pas démontré qu’elle améliorait le devenir clinique à court terme des patients. Mais loin de diminuer l’intérêt du travail, ce résultat marque peut-être une étape de maturité. L’intelligence artificielle médicale entre dans l’ère de l’evidence-based medicine. Une innovation doit démontrer son utilité, pas seulement sa performance Nous n’accepterions pas qu’un nouveau médicament soit utilisé à grande échelle simplement parce qu’il fonctionne remarquablement bien dans une simulation. Pourquoi devrions-nous raisonner différemment avec l’intelligence artificielle ? Une excellente performance algorithmique n’est pas nécessairement synonyme de bénéfice clinique. Entre les deux interviennent le professionnel, le patient, l’organisation des soins, l’adhésion thérapeutique, le contexte social, la qualité des données et une multitude de facteurs qui constituent précisément la complexité de la médecine. C’est pourquoi 2026 doit probablement marquer un changement de paradigme dans notre manière d’évaluer l’IA en santé : passer de la performance technique à l’utilité clinique. Et l’étude kenyane montre que cette évaluation doit être exigeante. Pourtant, quelque chose s’améliore. Le critère principal est négatif, mais certains résultats secondaires sont particulièrement intéressants. Parmi 2 000 consultations évaluées spécifiquement, l’assistance par LLM améliore significativement la qualité de la documentation médicale. Les professionnels utilisant l’IA étaient plus susceptibles de documenter un diagnostic approprié (aOR 1,74), de produire une note clinique complète (aOR 1,68) et de consigner un plan thérapeutique approprié (aOR 1,71).  L’intervention n’a par ailleurs pas dégradé la satisfaction des patients. La durée médiane des consultations était de 11 minutes dans les deux groupes. Enfin, le coût direct d’utilisation du modèle était, dans cette expérimentation, extrêmement faible : environ 0,04 dollar par patient. Cela dessine une vision beaucoup plus réaliste de l’IA médicale. Son premier bénéfice ne sera peut-être pas de produire immédiatement une réduction spectaculaire de la mortalité. Il pourrait commencer par une multitude d’améliorations plus discrètes : mieux documenter, mieux synthétiser, attirer l’attention sur un oubli, améliorer la pertinence d’un plan thérapeutique, faciliter l’accès aux connaissances et réduire progressivement certaines erreurs. Le médecin augmenté plutôt que le médecin remplacé Pendant plusieurs années, une partie du débat sur l’intelligence artificielle en médecine a été organisée autour d’une question presque sportive : qui sera le meilleur, l’homme ou la machine ? Cette étude invite à poser la question autrement : dans quelles conditions l’association de l’intelligence humaine et de l’intelligence artificielle produit-elle une meilleure médecine ? Car le professionnel reste indispensable. L’étude le montre d’ailleurs de manière très concrète. Dans une analyse portant sur 1 000 alertes rouges générées par le LLM, 3,1 % des recommandations ont été considérées comme quelque peu dangereuses ou inappropriées et 1,1 % comme dangereuses et inappropriées. Les professionnels, eux, pouvaient choisir de suivre totalement, partiellement ou de ne pas suivre la recommandation. Cette capacité de jugement est fondamentale. Le médecin n’est donc pas nécessairement la variable que l’IA doit faire disparaître. Il est peut-être précisément la condition qui permet de transformer la puissance de l’IA en décision médicale pertinente. Cela impose évidemment une nouvelle compétence : savoir utiliser l’intelligence artificielle, mais aussi savoir lui résister. Les auteurs alertent d’ailleurs sur un risque essentiel : une dépendance prolongée au raisonnement automatisé pourrait conduire à une perte progressive de certaines compétences professionnelles. Le défi sera donc de concevoir des outils qui renforcent le raisonnement clinique plutôt qu’ils ne s’y substituent.  Après avoir appris à construire l’IA médicale, apprenons à l’évaluer Ce travail soulève enfin une question méthodologique passionnante. Nous savons relativement bien comment évaluer un médicament ciblant une pathologie précise. Mais comment évaluer une technologie généraliste qui intervient simultanément sur le diagnostic, la documentation, la prescription, l’organisation et potentiellement le temps médical ? Les auteurs soulignent que des événements objectifs comme l’hospitalisation ou le décès sont heureusement rares en soins primaires. Démontrer un effet modeste sur ces événements pourrait nécessiter des essais dépassant 100 000 patients. Ils posent donc explicitement la question des critères pertinents pour évaluer une technologie généraliste comme un LLM appliqué aux soins primaires. Cette question deviendra centrale. Il faudra bien sûr mesurer la mortalité, les complications ou les hospitalisations lorsqu’elles sont pertinentes. Mais il faudra également mesurer les erreurs évitées, la qualité des décisions, le temps médical gagné, la charge cognitive des professionnels, les coûts, la satisfaction des patients et la qualité de la relation humaine. Après avoir appris à construire l’IA médicale, nous devons maintenant apprendre à l’évaluer. Du copilote au système de santé « IA-native » Cette étude permet enfin d’entrevoir une transformation encore plus profonde en passant de systèmes numériques traditionnels vers des systèmes véritablement « IA-native » dont nous avons déjà parlé dans notre épisode de la semaine dernière. La distinction est importante. Un système IA-native n’est pas un logiciel ancien auquel on ajoute ponctuellement une fonctionnalité d’intelligence artificielle. Il est conçu dès l’origine pour que l’IA participe en permanence à l’organisation, à l’interprétation et à la restitution de l’information, afin d’aider les professionnels dans leurs décisions.  L’expérimentation kenyane en constitue déjà une première illustration concrète. Le professionnel ne « va » pas chercher l’intelligence artificielle : celle-ci est intégrée dans son environnement de travail, analyse les informations au fur et à mesure et lui restitue les éléments qu’elle juge pertinents. À terme, cette logique pourrait transformer profondément le dossier patient. Celui-ci ne serait plus seulement un réservoir dans lequel s’accumulent comptes rendus, prescriptions et résultats biologiques. Il pourrait devenir une plateforme dynamique de connaissances, capable de synthétiser l’information, de signaler les risques et d’accompagner la décision médicale. C’est précisément l’évolution vers laquelle peuvent tendre les systèmes IA-native.  Mais pour que cette transformation soit utile, une règle doit demeurer : l’IA propose, le professionnel comprend, contextualise et décide. Cette étude ne démontre donc pas encore que l’intelligence artificielle améliore le pronostic des patients. Et c’est précisément ce qui la rend intéressante. Elle marque le passage d’une époque de fascination technologique à une époque d’évaluation clinique. Nous avons passé plusieurs années à demander si l’IA pouvait réussir un examen médical, reconnaître une image ou répondre mieux qu’un médecin à une vignette clinique. Ces comparaisons étaient nécessaires. Elles ne suffisent plus. 2026 doit être l’année où nous cessons d’évaluer uniquement l’IA contre le médecin pour commencer à évaluer la pratique médicale avec l’IA La véritable révolution de l’intelligence artificielle en santé ne résidera pas seulement dans la performance des algorithmes. Elle se jouera dans notre capacité à transformer l’organisation même du système de santé pour le rendre plus prédictif, plus personnalisé et davantage tourné vers l’anticipation.  Le véritable enjeu n’est donc pas de remplacer le médecin. Il est de lui donner de nouvelles capacités : mieux exploiter l’information, repérer plus tôt certains risques, réduire sa charge cognitive et administrative et lui rendre du temps pour ce qui demeure au cœur de son métier : écouter, expliquer, décider et accompagner. C’est là que l’intelligence artificielle rejoint directement l’ambition d’une République de la prévention. Une médecine augmentée par l’IA ne doit pas seulement permettre de mieux soigner une maladie lorsqu’elle apparaît. Elle doit progressivement nous aider à détecter plus tôt, anticiper davantage, personnaliser la prévention et intervenir avant que certaines complications ne surviennent. La réussite de cette révolution ne se mesurera donc pas au nombre d’algorithmes installés dans les hôpitaux ou au nombre de réponses correctes obtenues à un benchmark. Elle se mesurera au nombre de complications évitées, d’hospitalisations prévenues, d’années de vie gagnées en bonne santé et au temps médical réellement rendu aux patients : si l’IA réussit sa révolution, elle finira peut-être par devenir presque invisible. Les patients ne diront pas qu’ils ont été pris en charge par un système « augmenté » ou « IA-native ». Ils diront simplement qu’ils ont été mieux soignés et, surtout, mieux protégés. L’avenir n’est probablement ni le médecin sans IA, ni l’IA sans médecin. Il est celui d’un médecin augmenté par l’IA, au service d’une médecine plus humaine, plus précoce et plus préventive. Rendez-vous mardi 1er septembre pour le prochain épisode « Les mardis de l’innovation en santé » David Smadja est professeur d’hématologie à l’AP-HP et à l’Université Paris Cité, responsable de la Commission Santé du Laboratoire de la République. Il est l’auteur de « La République de la prévention » aux éditions LEH (sortie le 28 août 2026). Léa Behr est CEO de RespublicIA et membre de la commission Santé du Laboratoire de la République.

Ici des jeunes filles arrachées à la prostitution, là deux adolescents radicalisés revenus d’une campagne humanitaire en Afrique qui préparaient un projet d’attentat terroriste, là encore un jeune retrouvé sur un point de deal ; tous ont un point commun : ce sont des mineurs qui ont fait l’objet d’un placement en foyer sous la protection de l’Aide Sociale à l’Enfance et (ou) de la Protection Judiciaire de la Jeunesse. Nous avions évoqué cette question dans un article du Figaro publié le 1er juin 2025 intitulé « Les islamistes ont infiltré les foyers pour mineurs et les associations de protection de l’enfance » (Manon Sieraczek et Thierry Froment) avec des témoignages bouleversants de mineurs « protégés » et de professionnels qui révélaient ce contexte tragique. Les médias, depuis, ont mis le projecteur sur cette question insoutenable et inacceptable qui en dit long sur la ruine de notre système de protection de l’enfance qui prend l’eau de toute part et ne répond plus à ses missions fondamentales. Or il est des sujets qui testent une démocratie plus sûrement que les grands débats de principe. La protection des mineurs confiés à l’ASE ou suivis par la PJJ en fait partie. Derrière les sigles administratifs, il y a des visages : des adolescents qui fuient, décrochent, errent, s’épuisent, basculent, puis reviennent parfois déjà marqués par une emprise dont ils ne mesurent pas toujours eux-mêmes la violence. Le drame, ici, n’est pas seulement social. Il est aussi criminel. Et tant que l’on continuera à le traiter comme un simple empilement de fragilités individuelles, on laissera les réseaux faire leur œuvre avec une efficacité tranquille. La première erreur consiste à croire que ces mineurs relèvent d’un accompagnement ordinaire, seulement plus soutenu. C’est faux. Leur vulnérabilité est précisément exploitée par des organisations qui savent repérer les failles, promettre l’argent, l’appartenance, l’illusion amoureuse, la protection ou la puissance. Le droit français reconnaît déjà que les mineurs en danger doivent être protégés dès lors que leur santé, leur sécurité ou leur moralité sont menacées, et que le procureur peut agir en urgence lorsque le danger est grave et immédiat. Mais entre le cadre juridique et la réalité des foyers, des fugues et des recrutements numériques, un gouffre subsiste. Bien nommer le problème Il faut d’abord le dire sans détour : un mineur placé, fuguant à répétition, recruté sur les réseaux sociaux, approché par des adultes plus âgés, transporté d’un lieu à l’autre, isolé de ses repères, n’est pas seulement un jeune « en rupture ». Il est souvent déjà entré dans une mécanique d’emprise. Le langage compte ici, car il détermine l’action. Si l’on parle de « comportements à risque », on « éducativise » le problème. Si l’on parle d’exploitation, on le criminalise à juste titre. Cette distinction n’est pas de style ; elle est de méthode. Le système actuel souffre de trois aveuglements. Le premier est la lenteur. Une logique criminelle se déploie en heures, parfois en minutes ; une chaîne administrative réagit en jours, en semaines, parfois en mois. Le deuxième est la fragmentation. ASE, PJJ, parquet, police, santé, école, département : chacun connaît une partie du dossier, mais rarement l’ensemble vivant de l’enfant. Le troisième est le déficit de spécialisation. Les signaux de prostitution des mineurs, de trafic, de grooming1 ou de radicalisation sont encore trop souvent traités par des équipes débordées, généralistes, changées trop vite, épuisées par l’urgence permanente. Or un éducateur seul, même remarquable, ne peut pas combattre une économie criminelle structurée. L’urgence d’une doctrine claire Le modèle français doit reposer sur un principe simple : tout mineur exploité, recruté ou gravement exposé doit être considéré d’abord comme un mineur sous emprise à protéger, extraire et stabiliser. Cette doctrine n’efface pas la réponse pénale ; elle la réordonne. Elle place la protection avant la confusion, la lisibilité avant l’hésitation, la fermeté contre les réseaux avant la moralisation du comportement du jeune. Concrètement, cela signifie que l’on cesse de regarder la fugue comme un incident éducatif isolé. Le droit français prévoit déjà l’alerte à la CRIP, l’intervention de l’ASE, le signalement à la justice en cas de danger grave et immédiat, puis le relais du juge des enfants si nécessaire. Mais il faut aller plus loin : toute fugue répétée d’un mineur à risque doit déclencher une alerte immédiate, une recherche active, une évaluation d’exploitation, puis un entretien de retour standardisé. La fugue est souvent la porte d’entrée dans les réseaux ; elle doit donc devenir un indicateur de risque majeur, non un simple écart de conduite. Une protection d’urgence réellement immédiate La République sait déjà faire de l’urgence lorsqu’elle le décide. Le cadre juridique de l’accueil provisoire d’urgence pour les mineurs prévoit une mise à l’abri rapide, une évaluation dans un temps limité et une articulation avec le procureur. Cette logique doit être amplifiée pour les mineurs sous emprise criminelle. Je propose ici une mesure-phare : un « placement de protection immédiate anti-emprise », décidé en moins de vingt-quatre heures lorsqu’il existe des indices sérieux d’exploitation sexuelle, de trafic ou de radicalisation. Le seuil d’intervention ne doit pas être la preuve pénale complète ; il doit être l’indice sérieux de danger. C’est le seul moyen de casser l’emprise avant qu’elle ne se solidifie. Cette protection d’urgence doit pouvoir éloigner géographiquement le mineur, le placer dans une unité sécurisée, geler les contacts à risque et activer aussitôt une cellule opérationnelle réunissant ASE, PJJ, parquet, police et santé. Cette mesure n’est pas une fuite vers le sécuritaire. Elle est une réponse de protection ferme à des réseaux qui, eux, ne doutent jamais. Un mineur sous emprise n’attend pas que l’administration se mette d’accord sur sa gravité : il a besoin d’être soustrait immédiatement à la pression qui le tient. Rebâtir les foyers On ne sort pas de l’emprise dans des structures qui l’entretiennent involontairement. Trop de grands foyers sont trop grands, trop mouvants, trop bruyants, trop changeants. L’enfant qui y arrive après une violence, une rupture, un recrutement ou une fugue n’y trouve pas toujours de la sécurité ; il y rencontre parfois le vacarme d’un collectif instable, la fatigue des équipes, la porosité des entrées et sorties, l’anonymat des couloirs. La réforme doit donc être architecturale. Il faut multiplier les petites unités de 6 à 8 jeunes, avec présence adulte renforcée la nuit, stabilité des équipes, supervision spécialisée et protocole de sûreté clair. L’accueil d’urgence doit être sécurisé, temporaire, capable d’éloigner le mineur du réseau. Puis viennent des unités de stabilisation pensées pour le trauma, l’addiction, la dépendance affective, la pression numérique et la reconstruction du lien. Enfin, un parcours de transition doit permettre de passer du secours à l’autonomie sans rupture brutale. Ce n’est pas du luxe. C’est la condition minimale d’une sortie durable. Une politique de protection qui ne pense pas l’espace finit toujours par échouer dans le temps. Sortir des réseaux Le plus grand malentendu consiste à croire qu’il suffit de « rassurer » un jeune pour le soustraire à un réseau. Les réseaux, eux, travaillent l’affect, la dette, la honte, le désir de reconnaissance, la peur, la promesse de gain. Ils savent rendre la servitude supportable, voire désirée. Il faut donc des réponses qui travaillent la même matière, mais dans le sens inverse : la relation stable, le cadre, la répétition, la parole, la protection, l’éloignement, la preuve concrète que l’institution tient. D’où la nécessité « d’équipes spécialisées de sortie d’emprise ». Ces équipes devraient être formées à la prostitution des mineurs, aux trafics, au grooming, à l’emprise psychologique et aux logiques de radicalisation. Leur rôle ne serait pas seulement d’accompagner ; il serait d’arracher le jeune au récit du réseau, de reconstruire sa perception du danger, de traiter les attaches toxiques, d’anticiper les rechutes et de tenir dans la durée. Un mineur peut mentir, minimiser, revenir, disparaître de nouveau. Il faut accepter cette réalité sans renoncer. C’est le prix de la fidélité éducative. Le numérique comme champ de bataille Il serait naïf de croire que les foyers sont le seul lieu de la lutte. Le recrutement passe désormais massivement par le numérique : messageries, réseaux sociaux, vidéos, faux profils, promesses de cadeaux, demandes de photo, chantage, géolocalisation, diffusion de contenus compromettants. La protection d’un mineur exposé passe donc par un diagnostic numérique systématique et par des outils de blocage, de repérage et de coordination. Il faut aussi cesser de considérer la technologie comme un domaine réservé aux spécialistes. Chaque équipe éducative exposée devrait disposer d’un appui numérique identifié : lecture des signaux de grooming, repérage des applications à risque, analyse des échanges suspects, capacité à coopérer avec les enquêteurs. La société qui laisse ses mineurs être captés en ligne sans réponse organisée n’est pas en retard technologique ; elle est en retard de protection. Renforcer les moyens humains Aucune réforme sérieuse ne sera crédible sans un choc humain. Les structures sensibles ont besoin de davantage d’éducateurs, de psychologues, de travailleurs sociaux, de personnels de nuit, d’infirmiers, de référents numériques, de juristes et d’intervenants stables. Le turnover ne doit plus être la norme. La fatigue institutionnelle est un facteur de risque. Un professionnel qui change tous les trois mois n’incarne ni le cadre ni la confiance. Il faut aussi revaloriser ces métiers. On ne demande pas à des équipes sous-payées, épuisées et fragmentées d’affronter des phénomènes criminels sophistiqués. Une politique ambitieuse commence par des effectifs adaptés, des formations obligatoires, des supervision régulières et une reconnaissance réelle. Là où l’on veut de la vigilance, on ne peut pas entretenir l’usure. Une coordination totale La protection des mineurs ne peut plus être un puzzle où chacun garde sa pièce. Il faut une cellule départementale 24/7, un référent unique par mineur à haut risque, un tableau de bord partagé, un pilotage national et des indicateurs publics. Le droit français prévoit déjà que le département, la justice et les services compétents s’articulent autour du signalement et de la protection. Mais cette articulation doit devenir un commandement opérationnel. Un mineur exposé ne doit pas circuler d’un service à l’autre comme un dossier en attente. Il doit avoir un chef de file. Ce chef de file doit pouvoir décider, coordonner, alerter, réunir, relancer, et surtout ne jamais laisser un angle mort s’installer. Agir contre les réseaux Il faut aussi changer de focale : ne plus seulement surveiller les jeunes, mais frapper les réseaux autour d’eux. Cela implique des brigades spécialisées, des contrôles ciblés autour des foyers, une attention aux hôtels, aux gares, aux appartements relais, aux véhicules, aux adultes qui gravitent autour des structures, et une coopération beaucoup plus dense avec les plateformes numériques. La responsabilité des lieux de passage et des plateformes doit être clairement engagée. Les hôtels doivent signaler les situations suspectes. Les plateformes doivent détecter et bloquer les recruteurs identifiés. Les points fixes par lesquels passent les mineurs exploités ne sont jamais neutres ; ils sont souvent les relais invisibles d’une économie de l’ombre. Tant qu’on les laissera tranquilles, on demandera aux éducateurs de réparer ce que l’environnement détruit. Une politique de la durée La vraie question n’est pas seulement celle du choc initial. C’est celle de la durée. Comment éviter que le jeune revienne au réseau six semaines plus tard, six mois plus tard, ou au premier abandon ? La réponse tient en trois mots : soins, école, insertion. Un mineur extrait d’une emprise ne doit jamais rester sans activité structurante. Sous soixante-douze heures, il doit retrouver une forme de rythme : scolarité, atelier, sport, formation, internat relais, mentorat, accompagnement psychologique. Il faut aussi un adulte référent extérieur à l’institution, stable, non interchangeable, capable d’incarner une présence fiable. Beaucoup de mineurs n’attendent pas un programme ; ils attendent quelqu’un qui tienne. Le système de protection doit donc être capable d’offrir ce que le réseau contrefait : la constance. Une vision de la République Le sujet n’est pas marginal. Il dit quelque chose de la République elle-même. Soit nous acceptons que les plus vulnérables soient captés, exploités, déplacés, consumés dans les angles morts de nos institutions ; soit nous décidons que la protection des enfants est une fonction souveraine, immédiate et prioritaire. Il n’y a pas de compromis acceptable entre les deux. La puissance publique doit cesser de confondre complexité et impuissance. Oui, les situations sont complexes. Oui, les parcours sont cabossés. Oui, les histoires familiales sont douloureuses. Mais la complexité ne doit pas servir d’alibi à l’inaction. Une République adulte n’explique pas seulement ; elle protège. Elle ne décrit pas seulement le mal ; elle l’entrave. Elle ne s’habitue pas aux fugues, elle les lit comme des alarmes. Elle ne traite pas l’exploitation comme un détail de parcours, mais comme une atteinte à l’ordre même de la protection. Il faut sortir du temps mou. Il faut sortir de la réponse générale à des violences spécialisées. Il faut sortir de la plainte compassionnelle qui console sans agir. Face aux mineurs de l’ASE et de la PJJ exposés aux réseaux, la République doit redevenir une force de protection, de rupture et de reconstruction. Le cap est clair : protection immédiate, structures sécurisées, équipes spécialisées, coordination totale, action contre les réseaux, soins et insertion. Ce n’est pas un supplément d’âme. C’est le minimum exigible d’un État qui refuse de laisser ses enfants devenir la monnaie d’échange d’économies criminelles. La question, au fond, n’est pas de savoir si nous avons les moyens d’agir. C’est de savoir combien de temps encore nous accepterons de ne pas le faire. Sortir de la naïveté d’un prétendu humanisme qui n’en n’est pas vraiment un. Qui autorise de détourner le regard au prétexte de ne pas abîmer des libertés fondamentales, considérer qu’une fugue n’est pas une liberté d’aller et venir mais une mise en danger ; admettre qu’un contrôle serré des réseaux sur le téléphone portable d’un enfant ou la géolocalisation d’un adolescent fugueur et exposé, n’est pas une entorse à son intimité mais une mesure de protection évidente à la main d’un établissement d’accueil pour mineurs comme à celle de n’importe quel parent responsable.  Entre la liberté d’un enfant et celles de ceux qui l’exploitent, la République a choisi son camp. Plan d’action et propositions opérationnelles Il convient alors de proposer une traduction opérationnelle de notre vision : un plan d’action en 30 / 60 / 90 jours, l’identification des failles du système actuel, les enseignements les plus transférables des expériences étrangères et les arguments d’une note politique destinée à soutenir une décision rapide. Ce qu’il faut faire dans les 30 premiers jours Mettre tous les départements en « mode protection renforcée » sur les mineurs placés à risque. Une instruction nationale immédiate doit être adressée aux présidents de conseils départementaux, préfets, procureurs, directions territoriales de la PJJ et ARS pour imposer un protocole unique « mineur placé à haut risque » : fugue, soupçon d’exploitation sexuelle, implication dans un trafic, bascule violente ou radicale. Les pratiques restent aujourd’hui trop hétérogènes alors même que la coordination locale est identifiée comme le maillon faible. Ouvrir partout une cellule départementale 24/7 « fugues-emprise-réseaux ». Dès qu’un mineur ASE ou PJJ disparaît, la situation ne doit plus être traitée comme une simple absence éducative, mais comme un possible événement criminel. Cette cellule doit réunir ASE, PJJ, parquet des mineurs, police ou gendarmerie, CRIP, 119, association spécialisée, santé mentale et référent numérique. Sanctuariser immédiatement des places d’accueil sécurisées. Des places dédiées, à effectif réduit, doivent permettre d’extraire en urgence un mineur d’un foyer ou d’un territoire où il est sous emprise. Le bon niveau de réponse est de multiplier ce modèle, non de le laisser à l’état d’expérimentation ponctuelle. Nommer un référent unique « risque criminel » pour chaque mineur exposé. Un mineur à risque ne doit plus avoir une multiplicité d’intervenants sans pilote réel. Il faut un chef de file identifiable, joignable jour et nuit, chargé de coordonner placement, santé, école, police, magistrat et famille lorsque cela est possible. Faire une revue de sûreté de tous les foyers les plus exposés. Dans les foyers où se multiplient fugues, violences, allées et venues suspectes ou phénomènes de recrutement, une inspection flash doit être menée sous 30 jours : organisation de nuit, contrôle des sorties, accès aux téléphones, partenariats avec les forces de sécurité, protocole fugue, sécurisation des abords et formation des équipes. Dans les 60 jours Basculer d’une logique de placement à une logique anti-emprise. Il faut créer des équipes mobiles spécialisées « sortie de réseau » réunissant éducateurs, psychologues, addictologie, numérique, victimologie et appui judiciaire. Beaucoup de jeunes reviennent vers les réseaux parce que l’offre éducative classique n’est pas conçue pour le proxénétisme, les trafics ou la radicalisation. Créer un protocole national de réponse après fugue. Toute fugue doit entraîner, au retour, un entretien structuré : hébergement, transports, contacts numériques, dettes, cadeaux, violences, consommations, photos ou vidéos compromettantes. L’objectif n’est pas de sanctionner la fugue, mais de remonter le réseau et d’objectiver l’emprise. Mettre en place un dépistage numérique systématique du risque. Les réseaux recrutent via Snapchat, Instagram, messageries chiffrées, annonces, « petits services » et promesses affectives. Une évaluation numérique standardisée doit donc être déclenchée à l’admission, après fugue et après chaque incident grave. Renforcer immédiatement la présence adulte la nuit et le week-end. Les périodes de rupture sont connues : soirées, week-ends, vacances, changements de lieu et sorties non encadrées. Il faut des renforts ciblés sur ces créneaux, avec primes d’astreinte, binômes fixes et recours à des professionnels expérimentés. Lancer un filet de protection sanitaire et psychique obligatoire. Un mineur exploité ou en voie de bascule ne relève pas seulement de l’éducatif ou du pénal. Il faut un accès prioritaire à la pédopsychiatrie, au psycho-trauma, à l’addictologie, aux soins somatiques, à la santé sexuelle et au sommeil. Dans les 90 jours Rendre obligatoire un pilotage départemental unique contre l’exploitation sexuelle des mineurs. Il faut accélérer la mise en place d’une coordination locale formalisée, avec textes d’application, calendrier, référents nommés et reporting public. Créer une doctrine commune ASE-PJJ-parquets-forces de sécurité. Un même jeune ne doit plus être vu comme victime, délinquant, fugueur, perturbateur ou mineur en danger selon le guichet d’entrée. La doctrine doit être unique : un mineur placé recruté dans un trafic ou dans la prostitution est d’abord un mineur sous emprise à protéger. Imposer un suivi national des indicateurs critiques. Chaque département devrait publier mensuellement : nombre de fugues de mineurs placés, réitérations, récupérations en moins de 24 heures, signalements d’exploitation sexuelle, mises à l’abri sécurisées, jeunes recrutés dans des trafics, incidents graves en foyer, temps d’accès aux soins et taux de scolarisation effective. Lancer un plan national de formation obligatoire. Il faut une formation certifiante pour cadres ASE, directeurs de structures, éducateurs, assistants familiaux, magistrats pour enfants, policiers référents mineurs, infirmiers scolaires et équipes de santé, intégrant prostitution, trafics, radicalisation et emprise numérique. Réserver des réponses scolaires et d’insertion ultra-rapides. Un jeune qui sort d’un réseau et passe plusieurs semaines sans école, sans stage, sans sport ni revenu légal retourne très vite à l’emprise. Il faut des sas de remobilisation sous 72 heures : retour à l’école, atelier, mission locale, chantier éducatif, sport, mentorat et formation rémunérée. Ce plan d’action répond aux trois failles majeures du système actuel Première faille : des signaux encore trop souvent traités comme de simples problèmes de comportement. Fugue, téléphone caché, argent inexpliqué, sexualisation précoce, absentéisme, conduites addictives : ces signaux restent trop souvent lus comme de la déviance, alors qu’ils constituent fréquemment les portes d’entrée des réseaux. Deuxième faille : la dispersion des responsabilités. L’État, les départements, les parquets, la police, la PJJ, les ARS et l’Éducation nationale se partagent l’enfant sans pilote unique. Le défaut de coordination produit des angles morts, des pertes d’information et une dilution de la responsabilité. Troisième faille : des réponses trop faibles face à des logiques criminelles fortes. Les réseaux sont rapides, mobiles, numériques et lucratifs. En face, les foyers manquent souvent d’effectifs, de stabilité, de formation spécialisée et de capacités de mise à l’abri. Cette asymétrie explique une partie de l’impuissance actuelle. Ainsi cinq décisions politiques les plus fortes sont à prendre immédiatement Imposer par décret ou instruction nationale une cellule départementale 24/7 « fugues-emprise-réseaux ». Créer immédiatement des places sécurisées dédiées dans chaque grande région. Rendre obligatoire un référent unique pour chaque mineur ASE ou PJJ à haut risque. Lancer une inspection flash des foyers les plus exposés et financer en urgence les renforts de nuit. Rendre obligatoire un pilotage départemental de la lutte contre l’exploitation sexuelle des mineurs, avec indicateurs publics mensuels. Dans un temps suivant, criminaliser certaines infractions lorsqu’elles ciblent des victimes mineures : proxénétisme, corruption de mineurs, manipulation sexuelle de mineur en ligne, harcèlement et harcèlement numérique en bande organisée, mise de danger de mineur par abandon moral ou éducatif, travail illégal de mineur en bande organisée, mendicité organisée, … Ce qui inspire à l’étranger En Suède : un modèle abolitionniste et une protection forte des mineurs Pénalisation des clients et lisibilité absolue : le mineur prostitué est toujours une victime. Unités spécialisées associant forces de sécurité et travailleurs sociaux. Intervention rapide dès la suspicion d’exploitation. À retenir pour la France : arrêter toute ambiguïté et consacrer une doctrine simple « Un mineur exploité = une victime », et donc mise en place d’une protection immédiate. Au Royaume-Uni : des équipes spécialisées « Child Exploitation » Équipes mixtes permanentes réunissant police, social, santé et école. Cartographie des réseaux, en particulier dans les logiques de « county lines ». Mesures juridiques rapides pour bloquer les recruteurs. À retenir pour la France : créer des équipes opérationnelles mixtes locales permanentes, et non de simples réunions de coordination. Aux Pays-Bas : une sortie de la prostitution et un accompagnement intensif Petites structures sécurisées avec très peu de jeunes. Suivi psychologique intensif sur le trauma et l’emprise. Accompagnement long et individualisé vers le logement, la formation et l’autonomie. À retenir pour la France : les grands foyers généralistes ne suffisent pas ; il faut des structures spécialisées de sortie d’emprise. Au Québec : une approche trauma et une protection active Approche systématique fondée sur le trauma. Équipes mobiles capables d’intervenir dans la rue, les hôtels ou les lieux de passage. Lien direct avec police et justice, dans une logique d’aller-vers. À retenir pour la France : ne pas attendre que le jeune revienne ; aller le chercher activement là où il se trouve. En Allemagne : la sécurisation et un cadre structuré Cadre éducatif fort et très lisible. Insertion rapide par l’apprentissage, les métiers et les parcours structurés. Interventions fermes en cas de mise en danger. À retenir pour la France : donner vite un cadre et un avenir concret, faute de quoi le trafic reste plus attractif. Finalement tous les modèles efficaces ont en commun : Une réaction rapide : intervention en heures ou en jours, non en semaines. Une spécialisation réelle sur l’emprise, la prostitution, les trafics et le numérique. Un travail intégré entre police, social, santé, justice et école. Des structures adaptées, petites et sécurisées. Une stratégie visant les réseaux et les recruteurs, pas seulement le comportement des jeunes. Cette politique déterminée doit s’affirmer sur plusieurs engagements solides : Un principe directeur. Tout mineur impliqué dans une situation de prostitution, de trafic ou de radicalisation doit être considéré en priorité comme un mineur sous emprise à protéger, extraire et stabiliser. Une architecture claire et lisible du modèle proposé. Le modèle français doit reposer sur une cellule départementale unique, opérationnelle 24/7, un référent unique pour chaque mineur à haut risque, des structures d’accueil spécialisées en trois niveaux - extraction, stabilisation, transition -, un protocole national « fugue = risque criminel », une stratégie offensive contre les réseaux, un volet numérique systématique, un parcours sanitaire et psychique obligatoire et une reprise immédiate du parcours scolaire ou professionnel. Des conditions de réussite assumées. Cette stratégie suppose un renforcement massif des moyens humains, une formation spécialisée obligatoire, un pilotage départemental renforcé avec indicateurs publics mensuels et une stabilité réelle des équipes et des parcours. Un message central. Un mineur sous emprise n’est pas libre. La République doit intervenir immédiatement. Une justification politique non équivoque. Le système actuel fonctionne dans un temps administratif face à un temps criminel. La réforme proposée change de logique : dès les premiers signes d’emprise, sans attendre la preuve pénale complète, la puissance publique agit pour protéger, extraire, soigner, stabiliser et remonter vers les réseaux. La mesure est forte, mais elle est encadrée : contrôle judiciaire rapide, durée limitée, critères traçables et formation des professionnels. La vraie atteinte aux libertés n’est pas l’intervention protectrice de l’État ; c’est l’emprise des réseaux sur un enfant. Nous refusons que des enfants confiés à l’État soient livrés à des réseaux criminels. Quand un mineur est sous emprise, nous n’attendons pas. Nous intervenons immédiatement. Une mesure phare proposée : le placement de protection immédiate anti-emprise (PPIAE) La création d’un régime juridique et opérationnel d’urgence permettant de placer immédiatement un mineur de l’ASE ou de la PJJ dans un dispositif sécurisé dès qu’il existe un indice sérieux d’emprise criminelle, de prostitution, de trafic ou de radicalisation. Une décision en moins de 24 heures, fondée sur des indices sérieux de danger et non sur la preuve pénale complète. Une mise à l’abri sécurisée, un éloignement géographique si nécessaire et restriction des contacts identifiés à risque. L’activation automatique d’une cellule opérationnelle associant ASE, PJJ, parquet, police et santé. L’ouverture ciblée d’une enquête destinée à identifier le réseau et à protéger d’éventuelles autres victimes. Une mesure limitée dans le temps, renouvelable, sous contrôle du juge des enfants et avec réévaluation régulière. Un mineur sous emprise n’attend pas. La République intervient immédiatement. Au fond, la question posée n’est pas seulement celle de l’efficacité de nos dispositifs, ni même celle de la protection de quelques milliers d’enfants particulièrement vulnérables. Elle engage bien davantage : elle interroge notre capacité collective à faire vivre, concrètement, le pacte républicain là où il est le plus fragile. Car la République se juge moins à la force de ses principes proclamés qu’à la réalité de la protection qu’elle offre aux siens, et d’abord à ses enfants. Ceux qui nous sont confiés ne sont pas des dossiers, ni des statistiques, ni des parcours à “gérer”. Ils sont des vies en devenir, des consciences en construction, des libertés encore fragiles que nous avons le devoir de rendre possibles. Refuser l’emprise, c’est refuser que l’enfance soit une zone de capture. Protéger, c’est rendre à chacun la possibilité de choisir sa vie, et non de la subir. Reconstruire, c’est permettre à ces jeunes de retrouver non seulement un cadre, mais une dignité, une confiance, une place. Il ne s’agit pas d’opposer protection et liberté, mais de rappeler une évidence trop souvent oubliée : il n’y a pas de liberté réelle sans sécurité, surtout pour un enfant. Et il n’y a pas de République forte sans une promesse tenue envers les plus vulnérables. L’avenir de ces enfants n’est pas écrit d’avance. Il dépend de notre capacité à agir vite, à agir ensemble, et à agir juste. Il dépend de notre volonté de ne plus tolérer l’intolérable, de ne plus expliquer ce que nous pouvons empêcher, de ne plus accompagner ce que nous devons combattre. Faire ce choix, c’est réaffirmer une ligne claire : aucun enfant ne doit être abandonné aux logiques d’exploitation. Aucun mineur ne doit être laissé seul face à des réseaux qui organisent sa chute. Et chaque fois que l’un d’entre eux vacille, la République doit être là immédiatement, fermement, durablement. C’est à cette condition que nous serons fidèles à ce que nous sommes. Non pas seulement une organisation politique, mais une communauté de destin, fondée sur la protection, la justice et la promesse faite à chaque enfant de pouvoir grandir librement. Et c’est peut-être là, finalement, la mesure la plus juste de notre avenir commun : la manière dont nous aurons su, aujourd’hui, protéger ceux qui en sont l’avenir.   Thierry Froment est ancien juge d’instruction et ex-codirecteur de l’Institut de sciences criminelles de Montpellier. Crédit photo : © Khorzhevska - stock.adobe.com