Auteur : Louis-Charles Viossat

Assurance chômage et emploi : réforme paramétrique ou structurelle ?

par Louis-Charles Viossat le 22 novembre 2024
Les trois accords interprofessionnels conclus par les partenaires sociaux le 14 novembre 2024, dont un sur l’assurance chômage, montrent que la confiance du premier ministre Michel Barnier envers le dialogue social porte ses premiers fruits. Néanmoins, cette réforme ne permettra pas d’éviter le véritable problème social qui est la hausse du nombre de demandeurs d’emploi qui se profile, ni de résorber les pénuries locales et sectorielles de main-d’œuvre qui subsistent. La commission "République Sociale" chausse ses lunettes européennes et se demande si l'on peut s'inspirer du modèle allemand pour modifier structurellement notre approche du marché du travail.
Assurance chômage et emploi : réforme paramétrique ou structurelle ? Les trois accords interprofessionnels conclus par les partenaires sociaux, dont un accord sur l’assurance chômage qui devrait dégager selon la presse des économies supérieures aux 400 millions d’euros demandés par les pouvoirs publics dans leur lettre de cadrage, sont à porter au crédit du Premier ministre et de la ministre du travail. La confiance de Michel Barnier envers le dialogue social a porté ses fruits et tranche avec l’approche des gouvernements précédents. Une réforme paramétrique utile mais partielle Cette nouvelle réforme paramétrique de l’assurance chômage (versement des allocations sur trente jours tous les mois, réduction des allocations des travailleurs transfrontaliers…) a une dimension principalement budgétaire. Elle n’est pas mince puisque les économies devraient, nous dit la presse, atteindre 1,7 milliards d’euros par an en régime de croisière. Cette réforme ne devrait pas permettre, néanmoins, d’éviter le véritable problème social qui est la hausse du nombre de demandeurs d’emploi qui se profile, ni de résorber les pénuries locales et sectorielles de main-d’œuvre qui subsistent. L’Allemagne, avec un taux de chômage de 3,5% en septembre 2024 contre 7,6% en France selon Eurostat et un taux d’emploi de 77,4% au deuxième trimestre 2024 contre 69% en France, offre l’exemple d’une meilleure efficacité dont nous gagnerions à nous inspirer. Outre des contrats plus flexibles (mini jobs) et davantage de temps partiel (30,2% de l’emploi contre 17,4% en France en 2023), trois ingrédients clé sont à la base des performances de notre voisin outre-rhin sur le front de l’emploi et du chômage. Comment peut-on s’en inspirer ? Trois ingrédients dont s’inspirer 1) Focaliser l’accompagnement des chômeurs sur une reprise la plus rapide possible d’un emploi Il faut d’abord tourner résolument l’accompagnement des chômeurs vers l’objectif d’une reprise la plus rapide possible d’un emploi et pas prioritairement, comme en France, vers l’accompagnement de leurs projets, parfois peu réalistes. Cela n’empêche pas de mettre en œuvre en parallèle des programmes de reconversion et d’évolution professionnelle pour les demandeurs d’emploi qui ont repris un travail et qui souhaiteraient changer de métiers. En contrepartie d’allocations chômage globalement plus favorables que dans beaucoup d’autres pays de l’Union européenne, France Travail et l’Unedic pourraient aussi exiger, comme en Allemagne, mais également dans d’autres pays européens, des démarches plus actives de la part des chômeurs et des contraintes plus fortes : des durées de transport plus élevées dans les zones, notamment urbaines, où existe un système fonctionnel de transports en commun, un système d’information électronique qui retrace en continu la recherche active d’emploi, des sanctions plus nombreuses et systématiques mais plus proportionnées en cas de recherche insuffisante ou de refus d’un emploi… 2) Cibler les chômeurs ayant une faible ancienneté Ensuite, il faut avoir pour objectif prioritaire de trouver un emploi aux nouveaux chômeurs, voire aux salariés sur le point de perdre le leur, et pas, comme en France, de réinsérer les personnes les plus éloignées du marché du travail. Faire comme en Allemagne représenterait une inflexion importante de la réforme de France Travail. Elle est néanmoins justifiée. L’objectif de réinsertion des demandeurs d’emploi de très longue durée et des bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) est louable mais c’est un choix trop coûteux dans le contexte actuel des finances sociales et du marché de l’emploi. Il va exiger beaucoup d’efforts et d’argent public pour des résultats qui seront par construction médiocres. Au contraire, se focaliser sur le retour à l’emploi rapide des demandeurs d’emploi de moins d’un an, comme le font les Allemands, permettrait de faire des économies substantielles sur les allocations chômage qui leur sont versées, pour un montant certainement supérieur à 400 millions d’euros par an, et de répondre aussi hic et nunc aux besoins de main-d’œuvre des entreprises. 3) Refonder la gouvernance de l’assurance chômage et du service public de l’emploi Enfin, il faut donner aux partenaires sociaux l’entière responsabilité de l’assurance chômage et de l’accompagnement des chômeurs de moins d’un an d’ancienneté. Transposée en France, cette réforme reviendrait à ce que les agences locales de France Travail agissent désormais pour le compte de l’Unedic, à la main des partenaires sociaux, qui gèrerait entièrement et de façon indépendante l’indemnisation et l’accompagnement des chômeurs récents. L’Etat fixerait seul les paramètres de l’assurance chômage des chômeurs de plus d’un an d’ancienneté jugés aptes, selon un critère médical clair comme en Allemagne, de revenir sur le marché de l’emploi. Et ce seraient, dans le cadre d’une gouvernance décentralisée et partenariale, des structures communes à France Travail et aux collectivités territoriales (les villes, les intercommunalités voire les départements selon les cas) qui seraient en charge de leur accueil et de leur accompagnement. L’accompagnement social des personnes trop éloignées du marché de l’emploi et jugées inaptes à retrouver un emploi resterait géré par les départements. Comme l’exemple de l’Allemagne et d’autres voisins européens le montre, l’amélioration du fonctionnement du marché du travail français, l’augmentation du taux d’emploi et la baisse du chômage dans notre pays passent par des changements structurels et non pas uniquement paramétriques. Mais ces changements exigent une capacité de rapprochement des points de vue, de dialogue social et de réforme qui ne se décrète pas et ne peut que s’inscrire dans le temps long. Assurance chomage et emploi reforme parametrique ou structurelle - Laboratoire de la RepubliqueTélécharger

Déserts médicaux : Bilan et perspectives d’un fléau territorial

par Louis-Charles Viossat le 27 septembre 2023
Les initiatives qui visent à lutter contre les déserts médicaux se multiplient depuis quelques semaines : une régulation de l’installation des chirurgiens-dentistes, une mise en place des assistants médicaux, etc. Pourtant, la baisse du nombre de praticiens et la hausse de fermeture de services publics (ex : maternité) continuent et risquent de limiter l’efficacité de ces dispositifs. Louis-Charles Viossat, professeur à Sciences Po sur les politiques sociales et de santé internationales et membre du comité scientifique du Laboratoire de la République, nous dresse une vue d'ensemble des problèmes liés aux inégalités territoriales, des déserts médicaux et des solutions apportées depuis quelques années.
Le Laboratoire de la République : De nombreux rapports montrent que les inégalités territoriales de santé continuent de s’accentuer. Pourquoi ? Louis-Charles Viossat : En effet, l’amélioration continue de l’espérance de vie à la naissance depuis les années 50 n’a pas permis de réduire les inégalités sociales ni les inégalités territoriales de santé. Le nord et le nord-est de la France ont, par exemple, une mortalité plus importante, pour l’ensemble des cancers, les maladies de l’appareil respiratoire et les maladies cardio-neurovasculaires. La proportion de personnes obèses varie d’un facteur de 1 à 3 entre les Hautes-Alpes (8%) et l’Orne (23%). L’accessibilité géographique à l’offre de soins est aussi très variable selon les territoires. Selon les dernières études, les difficultés géographiques d’accès aux soins sont particulièrement marquées dans les régions autour de l’Île-de-France (Oise, Seine-Maritime, Eure, Orne, Eure-et-Loir, Sarthe, Loir-et-Cher), dans les régions montagneuses (Alpes, Pyrénées, Vosges, Jura) et dans le Grand Est. Dans le reste de la France, les « déserts médicaux » sont plus dispersés et de taille plus réduite. Mais trouver un médecin traitant, avoir une réponse rapide à un besoin de soins immédiat, obtenir un rendez-vous avec un spécialiste dans un délai raisonnable, bénéficier d’un suivi médical à domicile ou en EHPAD quand on ne peut pas se déplacer est de plus en plus problématique. Entre 2000 et 2017, la part des femmes en âge de procréer et résidant à plus de 30 minutes d’une maternité s’est accrue de 5,7% à 7,6%. Et les inégalités sociales se cumulent aux inégalités territoriales :  les difficultés affectent tout particulièrement, et de plus en plus, les plus âgés, les plus fragiles et les ruraux. L’accroissement des inégalités territoriales de santé et d’offre de soins est lié à de nombreux facteurs. Et c’est pour cela qu’affronter ce problème est compliqué et prendra nécessairement du temps. Ce d’autant plus que la démographie des professions de santé est en berne et que la demande de soins croit rapidement. Les départs en retraite de très nombreux médecins dans les prochaines années vont aggraver la situation. Avec souvent un effet boule de neige, car quand un cabinet généraliste ferme, ce sont les autres médecins alentour qui trinquent. Les jeunes professionnels n’acceptent plus les conditions de travail et de vie de leurs prédécesseurs et ce qu’il juge être un déséquilibre inacceptable entre vie familiale et vie professionnelle. En plus, les déserts médicaux ne sont pas seulement médicaux : ils concernent aussi les services publics, l’offre culturelle, commerciale… Les spécialistes sont trois fois moins nombreux dans les quartiers prioritaires de la ville qu’ailleurs. Les élus locaux ont un rôle clé à jouer. C’est toute la politique de développement local qui est en jeu. Le Laboratoire de la République : Peut-on régler le problème des déserts médicaux sans contraindre les jeunes médecins sur une zone d’installation ? Louis-Charles Viossat : Dans le contexte français, imposer aux nouveaux médecins des contraintes territoriales à l’installation serait un pari risqué. Il est vrai que certains de nos voisins ont avancé dans cette direction. Mais le caractère profondément libéral de la médecine en France, son mode d’exercice toujours très individuel, l’histoire chaotique des relations des médecins avec l’assurance maladie, et la pénurie de médecins aujourd’hui sont autant de facteurs qui pourraient conduire, si on n’autorisait plus les médecins à s’installer où ils le souhaitent, à une grave crise de confiance, en ville et à l’hôpital. Prendre le risque d’une rupture en vaut-il la peine ? Je ne le crois pas. L’amélioration de l’accès de la population aux médecins passe plutôt, dans les années qui viennent, par la mise en place d’une palette d’autres solutions : l’accroissement rapide du nombre d’étudiants en médecine, y compris en permettant aux professionnels paramédicaux de reprendre des études de médecine avec des équivalences, plus d’exercice groupé et de travail en équipe ainsi que de travail aidé comme ont su le faire les ophtalmologistes, un large recours à des assistants médicaux auprès des médecins qui auraient des missions cliniques étendues comme en Allemagne, le développement de toutes les formes de télémédecine et de télésanté, le recours à des infirmières de pratique avancée en nombre et à d’autres professions intermédiaires à créer, l’utilisation des ressources de l’intelligence artificielle… C’est un grand chantier qui est devant nous ! Le Laboratoire de la République : Quel rôle doit avoir l’hospitalisation privée dans le dispositif de prise en charge local ?   Louis-Charles Viossat : L’hospitalisation privée joue d’ores et déjà un rôle clé dans le système de santé et doit continuer à l’exercer. Il y a plus d’établissements privés, lucratifs ou non-lucratifs, que d’hôpitaux publics même s’ils emploient qu’un tiers des personnels et représentent 40% des lits. Les cliniques privées concentrent les deux-tiers de la chirurgie ambulatoire (cataracte, arthroscopie…) alors que les hôpitaux publics prennent en charge des actes plus complexes, dont la durée de réalisation est plus longue, et la majeure partie de la médecine d’urgence. Certains groupes de cliniques privés se sont toutefois engagés depuis quelques temps vers l’ouverture de centres de soins primaires. C’est une évolution intéressante à suivre. Le Laboratoire de la République : La création des ARS (2009) et des GHT (2016) a-t-elle eu les effets escomptés en matière de coopération médicale territoriale ? Louis-Charles Viossat : Les objectifs fixés aux ARS par la loi HPST étaient trop ambitieux : ce devait être « la clé de voûte de l’amélioration de l’efficacité et de l’efficience du système de santé ». On a voulu créer une sorte d’administration sanitaire type NHS au moment où ce dernier montrait ses limites. Les ARH, créées par Jacques Barrot, étaient, par contraste, des administrations de mission légères et dédiées à un objectif clair. Près de 15 ans, sans surprise, le bilan des ARS est mitigé, notamment mais pas seulement en ce qui concerne la coopération médicale sur les territoires. Il faut dire aussi que les outils de coordination se sont multipliés à en donner le tournis (maisons de santé pluriprofessionnelles, protocoles de coopération, CTPS, services d’accès aux soins, dispositifs d’appui à la coordination…) et que les ARS se sont bureaucratisées et éloignées du terrain. L’impact des GHT n’est pas très différent. Penser qu’on va régler les problèmes de santé, en l’occurrence hospitaliers, en fusionnant et en reconcentrant les structures publiques est une fausse bonne idée.

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